Talán még repülésért rajongónak sem kell lenni ahhoz, hogy valaki mostanában sokat halljon-olvasson az amerikai Boeing repülőgép-gyártóról, a 737 MAX tavalyi indonéz és idei etióp balesete kapcsán. Nem túl gyakori az olyan, repülést érintő katasztrófa, amely ennyire egyértelműen a típus hibájára vezethető vissza, nem pedig emberi mulasztásra vagy időjárási körülményekre. De mi történt a 737-essel, ezzel a népszerű géppel? És hogy jön ez az agilitáshoz?

Hogy megértsük, mi a katasztrófák oka, vissza kell mennünk időben a hatvanas évekbe. Akkor fejlesztették ki ezt a megbízható, robusztus technikájú és jó értelemben véve igénytelen géptípust, megoldást kínálva akár elmaradott térségek, egyszerűbb kialakítású repülőterek bekapcsolására is a világ vérkeringésébe. Ami a jelenlegi problémát előidézte, az éppen a 737-es alacsony hasmagassága (rövid futóműszára), amely különösebb gépesítés nélküli, egyszerű csomagtér ki- és bepakolást tett lehetővé. Akkoriban ez egyértelműen előny volt, ma már inkább hátrány.

Hogy miért? A modern, kisebb fogyasztású hajtóművek felépítésüknél fogva nagyobb átmérőjűek, mint a régebbiek. Mivel a 737-es hajtóművei a szárny alatt vannak (ahogy szinte az összes, mai modern utasszállítónak), az viszont a földhöz a szokásosnál közelebb van (lásd a videót), nem lehet akármekkora hajtóművel felszerelni. De mivel a piaci verseny ezt indokolta, mégis korszerűbb, egyben szükségszerűen nagyobb hajtóművekkel szerelték fel, létrehozva a 737 MAX verziókat. Ám ezáltal megváltoztak a gép aerodinamikai jellemzői, éspedig hajlamosabbá vált a felszállás közbeni átesésre, amely a pilóták egyik réme; veszélyes és nehezen kezelhető helyzetet tud létrehozni.

A Boeing természetesen megoldást is kínált egy esetleges ilyen vészhelyzetre, csak éppen erről „elfelejtettek” szólni a típust repülő pilótáknak. A megoldás egy szoftveres reakció, amely ezekben a veszélyes helyzetekben úgy változtatja a vízszintes vezérsíkok helyzetét, hogy az a gép orrát „lefelé nyomja”. Ugyanakkor ez az MCAS nevű rendszer „erőszakos”, nehezen bírálható felül, főleg ha nem kaptak rá képzést. Ezzel nincs is baj, amikor valódi vészhelyzetben segít ez a megoldás. Ugyanakkor mindkét közelmúltbeli katasztrófa, az indonéz és az etióp esetében is az érzékelő által mért hibás értékekre reagálva kapcsolt be a védelem. Azaz bár minden rendben volt, az automatika egyszer csak zuhanórepülésbe fordította a gépet.

Több helyen hibáztak, nézzük sorban:

• ahelyett, hogy egy új gépet terveztek volna az alapoktól, megpróbálták egy erre alkalmatlan felépítésű gépre felszerelni a hatékonyabb hajtóműveket,
• mindezt amiatt, hogy névleg ugyanaz legyen a típus, így sem a repülésügyi hatóságnál nem kell hosszasan engedélyeztetni, sem a pilóták képzésére nem kell időt és pénzt fordítani (miközben a másfajta hajtóművek és a MCAS miatt ez a gép egyértelműen másképp viselkedett, mint a névrokon elődei).

Ki hibázott?

• a Boeing döntéshozói, hogy engedélyezték egy „tákolmány” piacra dobását, majd tetézték a bajt azzal, hogy legkésőbb az első katasztrófa után nem értesítették az összes olyan légitársaságot, amely a típust repüli,
• a Boeing mérnökei, amiért nem tesztelték megfelelően sem az MCAS-t, sem a neki jelet adó szenzort,
• a hatóság döntéshozói, akik „bemondásra” elhitték, hogy ez ugyanaz a típus, s így azokra bízták a tesztelést, akik a terméket kifejlesztették, így nyilvánvalóan nem függetlenek,
• a légitársaságok döntéshozói, akik nem találták gyanúsnak, hogy a pilótáikat nem kell továbbképezniük, hanem elég egy pár órás elektronikus tananyag (a fekete dobozok adatai szerint mindkét tragédia végjátékában az MCAS hatástalanításával és a kézi vezérlés visszaszerzésével küzdöttek a pilóták).

Agilis coach-ként szeretnék megosztani pár gondolatot arról, hogy látszólag mikben tesz eleget, és valójában mikben mond ellent az agilitás alapelveinek a 737 MAX fejlesztése. 

Amik miatt azt gondolhatnánk, hogy mintaszerű agilis fejlesztésről van szó:

• a lehető legkevesebb anyagi és emberi befektetéssel hoztak létre új terméket (egy alapjaiban új típus kifejlesztésének kb. ötödéből),
• nem volt szükség hosszas procedúrára sem az engedélyeztetést, sem a képzést illetően; az új termék hamar piacra dobható volt.

Nézzük, mik azok az agilis elvek, amelyeket megsértettek a 737 MAX fejlesztése során:

• hiányzott a ’code review’: ugyanazok nézték át a kódolást, akik írták, hiszen a hatóság a gyártóra bízta ezt, mert hát annak állítása szerint ez egy létező típus újabb alváltozata,
• nem volt megfelelő tesztelés: egyrészt a repülésben teljesen szokatlan módon egyetlen szenzor jeleire hagyatkozva avatkozott be az említett vészhelyzeti rendszer, másrészt annak működése sem volt megfelelő,
• nem teljesült, hogy az ügyfél az első: ha az utasokat tekintjük ügyfélnek, ők biztonságosan és kényelmesen szeretnének utazni, és minden esetben meg is érkezni oda, ahová elindultak. Ha – szigorúbban értelmezve – a légitársaságokat nézzük mint ügyfeleket, az ő elsődleges érdekük az, hogy őket válasszák az utasok, mert jó a hírük, s ebben nem csak az szolgáltatás általános minősége, az ügyfélkezelés és a pontosság játszanak igen komoly szerepet, hanem a baleseti statisztikák is.

Akárhonnan nézzük, hasonlóan a Volkswagen dízelbotrányához, itt is a cég részvényeseinek érdeke volt az első, amely egy immár egyértelmű típushiba kiderülésével végül nagymértékben sérült, hiszen a részvények ára jelentősen esett. Ráadásul a Boeing-on kívül nem csak azoknak a társaságoknak lett nehezebb a dolguk, akik a szóban forgó két gépet elvesztették, hanem mindazoknak, akik rendelkeznek ilyen típussal. Ki az, aki venne olyan autót, amely hajlamos arra, hogy egyszer csak váratlanul nekikormányozza magát a szalagkorlátnak? Vagy ki szeretne utasként ilyenbe szállni?

Az automatizálás elkerülhetetlen része az életünknek. A fejlődés pedig sokak szerint áldozatokkal jár. Legyen így, csakhogy ez esetben egyáltalán nem erről van szó! Jó volna, ha az alapos tesztelés és a felelősségteljes vezetői és szakértői döntések is felpörgött tempójú hétköznapjaink részei lennének, hiszen „hibázni ér” az agilis működésben, de csak akkor, ha elismerjük a hibákat, tanulunk belőlük és javítjuk őket! Ez legkésőbb az első baleset után meg kellett volna, hogy történjék!

Ha tetszett ez az írás, látogasd meg a blogom Facebook oldalát! Nyomj egy Like-ot, hogy mindig értesülj a legfrissebb bejegyzésről!